Приложение № 2 к договору №__________от

«__»__________20__г. возмездного оказания медицинских услуг

Информированное добровольное согласие Пациента (Заказчика) на проведение процедуры введения искусственного имплантата на основе гидроксиапатита кальция (Radiesse, Радиесс) в мягкие ткани (код услуги  А11.01.012 согласно приказу МЗ РФ от 13.10.17г №804н)

Я,____________________________________________________________________________________________________________________________,
             (Ф.И.О. Заказчика)
на основании п.1.8заключенного договора об оказании медицинских услуг N___________
от ______________ 20   г. , ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован (а)лечащим врачом ____________________________________________о следующем:
Цель оказания услуги:
Инъекционное введение препарата на основе гидроксиапатита кальция приводит квременному увеличению объема мягких тканей лица и/или тела, что, в свою очередь, обеспечивает длительную коррекцию инволюционных (возрастных) изменений кожи в области введения препарата, выражающуюся в легких и умеренных признаках дряблости и птоза мягких тканей лица и шеи (птоз и/или избыток мягких тканей щечно-скуловых областей, носогубные складки, губоподбородочные складки, деформация овала лица, ментальных областей, атрофические изменения и неровный рельеф кожи и подкожных тканей).
 Инъекционное введение препарата на основе гидроксиапатита кальция в области кожи тела, верхних и нижних конечностей проводится с целью временной коррекции инволюционных (возрастных) изменений тел, выражающихся в виде умеренной в легких и умеренных признаках птоза и дряблости мягких тканей в области: декольте, внутренней поверхности плеч, живота, внутренней поверхности бедер, надколенных областей, а так же с  целью устранения последствий липодистрофии тканей в начальной стадии и в комплексной терапии атрофических  полос (стрий).
Метод оказания услуги:
Процедура введения искусственного имплантата на основе гидроксиаппатита кальция (Radiesse, Радиесс)  выполняется врачом косметологом в условиях процедурного кабинета после демакияжа и 2-3кратной предварительной обработки зоны коррекции кожным антисептиком для наружного применения (хлоргексидина биглюконат 0,05%), с последующей 2-3 кратной обработкой спиртовой салфеткой. Иногда процедура выполняется под местной аппликационной анестезией (крем «Эмла» и «Акриол Про»).
Процедура введения искусственного имплантата на основе гидроксиапатита кальция (Radiesse, Радиесс)  – это глубокое дермальное или субдермальное введение стерилизованного паром, не содержащего латекса, апирогенного, полутвердого когезионного, полностью биологически деградируемого препарата при помощи стерильной одноразовой иглы или стерильной одноразовой канюли с использованием линейной, мультипунктурной, веерной, болюсной, армирующей техник. После введения препарат равномерно распределяется в тканях при помощи моделирующего массажа. Возможно, локальное охлаждение кожи на 15–20 минут с целью уменьшения гематом (при необходимости) и/или нанесение наружных препаратов улучшающих ранозаживление непосредственно после процедуры. Вся процедура занимает от 40 минут до 2 часов.
Предполагаемый результат оказания медицинской услуги:
После введения в глубокий дермальный и субдермальные слои кожи препарат постепенно биодеградирует (рассасывается), замещаясь растущими мягкими тканями, что в свою очередь приводит к улучшению тургора, эластичности и плотности кожного лоскута, а так же к увеличению объема мягких тканей лица, на длительный, но не на постоянный срок.
Курс процедур назначается лечащим врачом и составляет 2-3 процедуры с интервалом 2-3 месяца
Эффект от курса процедур сохраняется от 6 до 24 месяцев и зависит от зоны проведения процедуры и от индивидуальных особенностей организма.
Относительные противопоказания к проведению контурной пластики: психические и невротические нарушения, прием антикоагулянтов, обострение любых хронических заболеваний, менструации (1 неделя цикла), стрептококковые инфекции (частые повторные ангины, острый суставной ревматизм), любые воспалительные заболевания мягких тканей лица и тела, одновременно с проведением лазерной терапии, глубокого химического пилинга или процедур дермабразии кожи лица.
Абсолютные противопоказания к проведению процедуры контурной пластики:
Острое и/или хроническое воспаление или наличие инфекционного очага в месте проведения процедуры, гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, склонность к воспалительным заболеваниям кожи, склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам, наличие в зоне введения препарата небиодеградируемых имплантатов, системные заболевания организма, нарушение свертываемости крови.
С учетом самой технологии медицинской услуги и биологических особенностей организма возможны следующие осложнения, возникшие в результате оказания процедуры/ услуги, не связанные с ненадлежащим исполнением договорных обязательств Клиникой.

Возможные иные варианты медицинского вмешательства: аппаратный УЗ-лифтинг, лазерная шлифовка (СО2 лазер), срединные пилинги, нитевая имплантация, пластическая хирургия, липофилинг, введение прочих стимуляторов коллагена.
Я обязуюсь соблюдать все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры такие, как:
- В течение 12 часов не прикасаться к месту инъекций и не наносить макияж;
- Не перегревать (аппаратные процедуры, баня, сауна, солярий, прямые солнечные лучи) область инъекции (или переохлаждать) пока не спадет отек и не исчезнет краснота в течение 2 недель после процедуры;
- Не массировать и не разминать зону инъекций в течение нескольких дней после инъекции, дабы избежать перемещения препарата в коже;
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
– Проинформировал меня о ходе процедуры и о применяемом препарате для принятия мною обдуманного решения.
– Дал мне возможность задать до начала процедуры, интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
– Дал мне время обсудить протокол процедуры.
– Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья и принимаемых мной медикаментах.
Таким образом, я даю свое согласие на проведение процедуры введения введения искусственного имплантата на основе гидроксиаппатита кальция (Radiesse, Радиесс) в мягкие ткани моим лечащим врачом.
Я согласен (-на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных и рекламных целях.
Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать проведения повторных процедур.
Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за нее личную ответственность (в том числе материальную).
Я осознаю и согласен с фактом того, что даже после курса процедур и строгом соблюдении всех рекомендаций может вообще не произойти никаких изменений объемов тканей, повышения упругости и эластичности кожи, а также уменьшения глубины морщин и складок кожи в области лица и тела, в связи с индивидуальными физиологическими особенностями, а так же состоянием здоровья пациента (Заказчика).
Я понимаю, что некоторые из возможных осложнений, не связанных с действиями лечащего врача, устраняются действующему прейскуранту услуг Клиники.
Настоящей подписью я удостоверяю, что ознакомился(-лась) с приведенной выше информацией, атакже информации предоставленной мне лечащим врачом в устной форме.
Памятку пациента о постпроцедурном уходе в виде Приложения к договору №6 получил (-ла).