Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я, |
|
| |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) |
| |||||||||
« |
| » |
|
|
| г. рождения, зарегистрированный по адресу: | |||||
| (дата рождения гражданина либо законного представителя) |
| |||||||||
|
| ||||||||||
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя) |
| ||||||||||
проживающий по адресу: |
|
| |||||||||
| (указывается в случае проживания не по месту регистрации) |
| |||||||||
в отношении |
|
| |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) |
| |||||||||
« |
| » |
|
|
| ||||||
| (дата рождения пациента при подписании законным представителем) | ||||||||||
|
| ||||||||||
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя) |
| ||||||||||
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н[1] (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем
которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в |
| |
| (полное наименование медицинской организации) | |
| ||
Медицинским работником |
| |
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) | |
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) |
|
|
|
(подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) |
|
|
|
(подпись) |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) |
« |
| » |
| г. |
| (дата оформления) |
| ||
[1]Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082.