Генеральному директору

ООО «УЦК «Профессионал»

Ледида Е.Ю.

ИНН 7704477410,

ОГРН 1197746111970

адрес: 121099, г. Москва, Трубниковский пер–к, дом 8/15, эт. Цокольный, пом. III, ком. 10, 11

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

Паспорт РФ серия номер

Выдан  «»     г.

Кем выдан

Адрес регистрации:

Отказ

от передачи персональных данных в ЕГИСЗ

Мне было предложено предоставить персональные данные для передачи в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (далее – ЕГИСЗ).

Настоящим я не даю согласие на передачу данных в ЕГИСЗ.

Дальнейших претензий к ООО «УЦК Профессионал» (ИНН 7704477410, ОГРН 1197746111970) по передаче данных в ЕГИСЗ не имею.

_____________________ /____________________________/

Подпись    /    Расшифровка подписи

«___» _____________ 20___ г.