Генеральному директору
ООО «УЦК «Профессионал»
Саромыцкому И.С.
ИНН 7704477410,
ОГРН 1197746111970
адрес: 121099, г. Москва, Трубниковский пер–к, дом 8/15, эт. Цокольный, пом. III, ком. 10, 11

от ___________________________________
^{(ФИО полностью)}
Дата рождения_________________________
Паспорт РФ серия ________ номер ________
Выдан «_____» ___________ _____ г.
Кем выдан _____________________________
_______________________________________
Адрес регистрации:______________________
_______________________________________
_______________________________________

 

 

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

Потребителя на оказание платных медицинских услуг в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи

 
Я, _______________________________________________________________________,
даю свое письменное согласие (далее - согласие) Обществу с ограниченной ответственностью «Учебный Центр Косметологии «Профессионал», сокращенное наименование – ООО «УЦК «Профессионал», адрес: 121099, г. Москва, Трубниковский пер–к, дом 8/15, эт. Цокольный, пом. III, ком. 10, 11, ИНН 7704477410, ОГРН 1197746111970, в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30.05.2026 № 659, а также статьями 84 и 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подтверждаю следующее:

Осведомлен о характере отклонения от объема, установленного стандартом медицинской помощи, и даю на это согласие. Мне в доступной форме разъяснено право о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются по моей инициативе (желанию).

Мне разъяснено, что соответствующие виды и объемы медицинской помощи не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказываются исключительно на платной основе по моей инициативе (желанию).

Потребитель:

___________________ / ____________________________________ / «____» _______ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. полностью собственноручно)

5. Стоимость и порядок оплаты услуг

5.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании Прейскуранта цен Исполнителя, действующего на дату оказания конкретной услуги.
5.2. Общая стоимость медицинских услуг определяется в приложениях к Договору, являющихся его неотъемлемой частью, исходя из оказанных Исполнителем Потребителю конкретных медицинских услуг в соответствии с перечнем, содержащимся в Прейскуранте цен.
5.3. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется Потребителем путем предварительной 100% предоплаты или после фактического оказания путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя посредством платежного терминала либо наличными денежными средствами в кассу, согласно утвержденному Прейскуранту объему оказываемых услуг. Возможна авансовая система оплаты услуг Исполнителя по настоящему Договору. Иной порядок оплаты может определяться приложениями к настоящему Договору. В случае если сторонами согласован иной порядок оплаты услуг, то окончательная стоимость оказанных медицинских услуг оплачивается Потребителем не позднее дня проведения последней медицинской манипуляции.
5.4. Потребителю в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
5.5. При наличии у Потребителя полиса добровольного медицинского страхования и направления от Страховщика, обязательства по оплате предоставленных Потребителю (Застрахованному лицу) услуг возлагаются на Страховщика в объеме страхового покрытия, указанного в страховке Потребителя (Застрахованного лица) (денежного лимита и перечня страховых случаев). Обязательство по оплате предоставленных Исполнителем услуг Потребителю (Застрахованному лицу) сверх размеров страхового покрытия и медицинских услуг, не являющиеся страховым случаем по программе добровольного медицинского страхования Потребителя (Застрахованного лица) лежит на Потребителе.
5.6. Если Потребитель получает медицинские услуги в рамках договора, заключенного Исполнителем с организацией-работодателем, то обязательство по оплате предоставленных Потребителю услуг лежит на организации-работодателе в рамках данного договора. Если Потребителю необходимы дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные указанным выше договором с организацией-работодателем, то Потребитель оплачивает их самостоятельно.
5.7. Общая стоимость медицинских услуг, получаемых Потребителем по настоящему Договору в рамках Программы комплексного медицинского обслуживания, указывается в этой программе, являющейся приложением к настоящему Договору. Расчет за медицинские услуги, получаемые в рамках Программы комплексного медицинского обслуживания, производится Потребителем единовременным платежом в течение одного календарного дня со дня подписания приложения к настоящему Договору, содержащего указанную Программу, но в любом случае до начала оказания услуг в рамках Программы. В случае досрочного прекращения оказания услуг по Программе комплексного медицинского обслуживания, Потребителю возвращается сумма денежных средств, уплаченных им по данной программе за вычетом стоимости фактически оказанных ему в рамках Программы медицинских услуг. При этом стоимость фактически оказанных в рамках Программы медицинских услуг определяется в соответствии с ценами, указанными в Прейскуранте, действующем у Исполнителя на момент прекращения оказания услуг по Программе комплексного медицинского обслуживания.
5.8. В случае письменного отказа Потребителя от получения услуг при условии их оплаты авансовым платежом до момента их фактического предоставления Потребителю и фактического непредоставления Исполнителем этих услуг, Исполнитель осуществляет возврат авансового платежа в полном размере в течение 5 (пяти) банковских дней в наличном или безналичном порядках. В иных случаях отказа Потребителя от предоставления медицинских услуг, Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по настоящему Договору.
 

6. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнения обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с текущим разделом настоящего Договора. В случаях, не урегулированных данным разделом, стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2. Исполнитель не несет ответственности перед Потребителем в случае:
6.2.1. досрочного расторжения договора по инициативе Потребителя при наличии начатого лечения;
6.2.2. осложнений по причине неявки или несвоевременной явки Потребителя на прием или контрольный осмотр;
6.2.3. несоблюдения Потребителем рекомендаций, данных медицинским работником Исполнителя;
6.2.4. развития аллергических реакций у Потребителя на определенные вещества, не отмечавшиеся ранее (не указанные Потребителем);
6.2.5. не достижения функционального и клинического эффекта в случае, если Потребитель был предупрежден при поступлении на лечение о том, что такой эффект в его случае будет достигнут лишь после проведения полного курса лечения, однако полный курс лечения не был завершен Исполнителем по инициативе Потребителя);
6.2.6. оказание медицинских услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Потребителем неполной и (или) недостоверной информации о своем здоровье, либо если докажет, что причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) стало нарушение Потребителем) условий настоящего Договора;
6.2.7. наступления осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, в связи с тем, что побочные эффекты и осложнения, перечисленные в настоящем пункте, возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания платной медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность.
6.3. Потребитель предупрежден о следующем:
6.3.1. сокрытие от Исполнителя имеющихся у него хронических и инфекционных заболеваний освобождает Исполнителя от ответственности в случае наступления осложнений, вызванных данными заболеваниями.
6.3.2. Потребитель знает и осознает вероятность (но не обязательность) с учетом конкретной технологии выполнения медицинской услуги побочных эффектов медицинского вмешательства и осложнений, что может причинить вред здоровью Потребителя.
6.3.3. Подписывая настоящий Договор, Потребитель подтверждает, что все указанные данные верны, в том числе Потребитель подтверждает, что указанная контактная информация (сведения о способах связи) является верной и актуальной (в частности, адрес регистрации, адрес электронной почты, номер телефона, т.к. они используются для идентификации Потребителя при дистанционном взаимодействии, включая исходящие звонки и сообщения Исполнителя с использованием контактной информации, указанной Потребителем. При этом Потребитель берет на себя полную ответственность за указание им (ею) некорректных, неверных, неактуальных, нарушающих действующее законодательство данных, а также за своевременное информирование Исполнителя для внесения изменений в ранее предоставленные сведения с целью поддержания их Исполнителем в актуальном состоянии;
6.3.4. В рамках исполнения настоящего Договора Исполнитель вправе в целях повышения качества оказываемых услуг и обслуживания пациентов вести аудиозапись приема пациентов и оказания иных платных медицинских услуг.

7. Действие договора

7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания Сторонами Договора и действует в течение 1 (одного) года. Если за один месяц до истечения срока действия настоящего Договора ни одна из Сторон не заявит в письменном виде о его расторжении, Договор признается продленным на прежних условиях сроком на один год. В порядке, установленном настоящим пунктом, Договор может продлеваться неограниченное число раз.
7.2. Изменения и дополнения настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.
7.3. Действие настоящего Договора прекращается в случаях:
- ликвидации Исполнителя;
- принятия судом решения о признании настоящего Договора недействительным;
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них;
- отказа Потребителя после заключения настоящего Договора от получения медицинских услуг. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг по настоящему Договору оформляется в письменной форме и направляется Исполнителю.
7.4. Во всех случаях расторжения настоящего Договора Стороны обязаны в течение 5 банковских дней произвести взаимные расчеты, связанные с исполнением настоящего Договора, в том числе и возмещает убытки, которые могут возникнуть в результате прекращения договорных отношений в соответствии с действующим законодательством РФ.
 

8. Конфиденциальность

8.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой стороны. С согласия Потребителя или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Потребителем или его законным представителем.
8.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
- составляющая врачебную тайну;
- о персональных данных;
- об использовании согласованных и разрешенных законодательством РФ медицинских технологий и иной интеллектуальной собственности медицинского учреждения.

 

9. Прочие условия

9.1. Подписанием настоящего договора Потребитель выражает свое согласие на получение от Исполнителя рекламных материалов, связанных с продвижением услуг Исполнителя, информирование о услугах Исполнителя и получение информации связанную с исполнением настоящего Договора, путем осуществления прямых контактов с использованием всех средств связи, включая, но не ограничиваясь: почтовая рассылка, СМС-рассылка, голосовая рассылка, рассылка электронных писем, рассылка с использованием мессенджеров и мобильных приложений на номер телефона, адреса электронной почты, почтового адреса, указанных в настоящем Договоре. Если Потребитель не дает согласие на указанное в настоящем пункте информирование, то необходимо сообщить о своем несогласии.
9.2. При наличии претензии к проведенным обследованиям, консультациям специалистов, лечению, оказанию медицинских услуг Потребитель имеет право направить обращение (жалобу) в органы государственной власти и организации: Роспотребнадзор горячая линия 8-800-555-49-43, Департамент здравоохранения города Москвы адрес: 127006, г. Москва, Оружейный пер., д. 43.
9.3. Потребитель вправе предъявить Исполнителю претензию в письменном виде с приложением документов, подтверждающих факт ненадлежащего исполнения настоящего Договора. Претензия рассматривается в сроки, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации. При предъявлении потребителем требований, в том числе при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной медицинской услуги), исполнитель рассматривает и удовлетворяет заявленные требования (направляет отказ в удовлетворении заявленных требований) в сроки, установленные для удовлетворения требований потребителя Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
9.4. Если Стороны не придут к соглашению, споры рассматриваются в порядке, определенном действующим законодательством Российской Федерации.
9.5. Признание недействительным одного или нескольких положений настоящего Договора не влекут за собой признание недействительным всего Договора.
9.6. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации.
9.7. Стороны обязуются оперативно извещать друг друга об изменении своего адреса, телефонов, e-mail, банковских реквизитов, телефонов диспетчерских служб, информации о представителях.
9.8. Стороны договариваются, что при подписании настоящего Договора Исполнитель вправе использовать факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического копирования (факсимиле), являющегося аналогом собственноручной подписи и имеющего юридическую силу.
9.9. Настоящий Договор составлен и подписан сторонами в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится у Исполнителя, второй у Потребителя.
9.10. Потребитель настоящим пунктом подтверждает свое согласие на проведение необходимой в рамках оказания медицинских услуг фото- или видеофиксации медицинского вмешательства или его результатов с целью учета динамики изменений пациента в ходе получения медицинских услуг. Фото-, видеоматериалы, выполненные в рамках настоящего договора, являются предметом врачебной тайны и собственностью Исполнителя. Потребитель подтверждает свое согласие на то, что Исполнитель вправе использовать полученные в ходе оказания медицинских услуг Потребителю по настоящему договору фото- и видеоматериалы для рекламных, образовательных и научных целей без массового опубликования или распространения в какой-либо форме, а именно, для демонстрации примера действия определенных процедур и препаратов. В случае использования исполнителем фото-, видеоматериалов Потребителя Исполнитель гарантирует их деидентификацию (обезличивание).

________________________________(Подпись Потребителя), ___________________(Расшифровка Подписи)

9.11. Потребитель дает свое согласие на получение от Исполнителя информационных сообщений о новых услугах, скидках, акциях и других мероприятиях, проводимых Исполнителем в виде СМС на указанный в настоящем договоре номер телефона, а также в виде сообщений по электронной почте на указанный в настоящем договоре адрес электронной почты.                                    

________________________________  (Подпись Потребителя) ___________________(Расшифровка Подписи)

9.12. Потребитель дает согласие на оказание платных медицинских услуг в объеме, превышающем объем стандарта медицинской помощи.

________________________________  (Подпись Потребителя) ___________________(Расшифровка Подписи)

9.13. Потребитель дает согласие на оказание медицинских услуг в виде отдельных консультаций и (или) медицинских вмешательств, входящих в стандарт медицинской помощи.

________________________________  (Подпись Потребителя)  ___________________(Расшифровка Подписи)

 

 

 

 

 

 

 

Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № ___

к договору оказания

платных медицинских услуг от ___.___.20___ № __

город Москва          «___» ___________ 202_ г.
 
Гражданин РФ ____________, далее именуемый «Потребитель», с одной стороны, и Общество с ограниченной ответственностью «Учебный Центр Косметологии «Профессионал», сокращенное наименование – ООО «УЦК «Профессионал», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Ледида Елены Юрьевны, действующего на основании Устава, с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили приложение к Договору оказания платных медицинских услуг об оказании Потребителю дополнительных медицинских услуг:
 
 
1.      Остальные условия Договора, не затронутые настоящим Приложением, остаются неизменными и Стороны подтверждают по ним свои обязательства.
2.      Настоящее Приложение вступает в силу с даты его подписания уполномоченными представителями Сторон.
3.      Настоящее Приложение с момента его заключения является неотъемлемой частью Договора.
4.      Настоящее Приложение составлено в 2 (двух) экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу, по 1 (одному) – для каждой из Сторон.

5.      Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон