Генеральному директору
ООО «УЦК «Профессионал»
Ледида Е.Ю.
ИНН 7704477410,
ОГРН 1197746111970
адрес: 121099, г. Москва, Трубниковский пер–к, дом 8/15, эт. Цокольный, пом. III, ком. 10, 11
от
(ФИО полностью)
Дата рождения
Паспорт РФ серия номер
Выдан «» г.
Кем выдан
Адрес регистрации:
СНИЛС
СОГЛАСИЕ
на передачу персональных данных в ЕГИСЗ
Мне было предложено предоставить персональные данные для передачи в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (далее – ЕГИСЗ).
Настоящим я даю согласие ООО «УЦК «Профессионал» (ИНН 7704477410, ОГРН 1197746111970) на передачу в ЕГИСЗ своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата и место рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), сведения о заболеваниях (состояниях), сведения о назначенных и отпущенных лекарственных препаратах с указанием средств идентификации лекарственных препаратов (кроме розничной продажи), специализированных продуктах лечебного питания, сведения об оказанной медицинской помощи, направление на госпитализацию, документы, формируемые при направлении пациентов в иные лечебные учреждения (выписка из медицинской документации сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя, результаты оказания медицинской помощи, рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации, иные сведения федеральных информационных систем в сфере здравоохранения, федеральных баз данных и федеральных регистров в сфере здравоохранения, предусмотренные нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва либо на срок хранения документации, установленный действующим законодательством. Отзыв согласия осуществляется путем подачи письменного заявления. не менее чем за 3 рабочих дня до даты отзыва согласия.
_____________________ /____________________________/
Подпись / Расшифровка подписи
«___» _____________ 20___ г.